ЗАЯВКА № 12455-4208 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Агаповский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ АГАПОВСКАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №1 ИМ. П.А. СКАЧКОВА
Краткое название МОУ Агаповская СОШ №1 им.П.А.Скачкова
Адрес 457400, Челябинская область, Агаповский район,село Агаповка, улица Пролетарская, дом 54.
Руководитель (директор) Кубарева Надежда Александровна
Телефон +7 3514021454
Веб-сайт www.uo.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Барсегян Карина Арменовна 11 12.03.2001 160 Нападающий
2 Батраева Алёна Владимировна 11 14.05.2001 168 Легкий форвард
3 Ершова Екатерина Андреевна 10 11.10.2002 170 Защитник
4 Чернухина Милана Алексеевна 10 17.04.2002 165 Защитник
5 Чернева Анна Николаевна 11 20.02.2002 168 Защитник
6 Медведкова Элина Александровна 11 19.08.2001 158 Разыгрывающий
7 Новикова Екатерина Павловна 10 28.02.2002 173 Центровой
8 Стыценко Мария Алексеевна 10 08.10.2002 173 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мезенцев Илья Николаевич 25.02.1980 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Агаповская СОШ №1 им.П.А.Скачкова
Кубарева Надежда Александровна  
Подпись Печать
МОУ Агаповская СОШ №1 им.П.А.Скачкова
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).