ЗАЯВКА № 10866 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Приморский край
Муниципальное образование город Дальнегорск
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 21" г. Дальнегорск
Краткое название МОБУ "СОШ № 21"
Адрес 692446, Приморский край, г. Дальнегорск, проспект 50 лет Октября, д.63
Руководитель (директор) Ни Ирина Викторовна
Телефон +7(423)7331300
Веб-сайт school21.dalnegorsk.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Антипин Семён Владимирович 11 05.01.2001 182 Центровой
2 Зубов Павел Олегович 11 16.11.2001 190 Центровой
3 Ермолаев Семён Максимович 11 15.06.2001 183 Нападающий
4 Антясов Данил Станиславович 11 27.02.2001 177 Защитник
5 Крылатый Михаил Илларионович 11 25.03.2001 180 Защитник
6 Сиваков Артём Александрович 11 05.08.2001 181 Разыгрывающий
7 Кушаев Макар Максимович 11 19.03.2001 182 Нападающий
8 Щербинин Данил Денисович 11 29.07.2001 180 Разыгрывающий
9 Юн Кирилл Евгеньевич 11 31.10.2001 177 Защитник
10 Костяной Никита Сергеевич 11 30.07.2001 165 Защитник
11 Козырев Данила Владимирович 8 03.09.2004 178 Нападающий
12 Коновалов Максим Романович 8 22.02.2004 160 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мухамеджанов Анвар Рагипович 27.04.1955 Главный тренер [email protected]
2 Дербин Михаил Николаевич 21.06.1965 Помощник тренера [email protected]
3 Тютин Сергей Сергеевич 31.05.1987 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ "СОШ № 21"
Ни Ирина Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОБУ "СОШ № 21"
Мухамеджанов Анвар Рагипович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).