Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 1517 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Красногорский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ Усть-Ишинская СОШ им. Б.Головина
Краткое название МКОУ Усть-Ишинская СОШ им. Б.Головина
Адрес c.Усть-Иша,ул.Октябрьская
Руководитель (директор) Барышникова Г.Ф.
Телефон +7(385)3525330
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пушкарев Александр Витальевич 10 28.08.2002 170 Нападающий
2 Сафронов Андрей Викторович 11 12.08.2001 180 Защитник
3 Кенфт Евгений Александрович 8 08.08.2004 160 Легкий форвард
4 Дымов Денис Юрьевич 9 20.01.2004 165 Защитник
5 Мартышкин Станислав Романович 11 23.02.2002 180 Нападающий
6 Малков Дмитрий Малков 9 19.09.2004 165 Легкий форвард
7 Малков Александр Евгеньевич 11 04.08.2001 170 Нападающий
8 Шиянов Руслан Федорович 9 05.05.2002 175 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шугуров Евгений Петрович 15.10.1978 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Усть-Ишинская СОШ им. Б.Головина
Барышникова Г.Ф.  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ Усть-Ишинская СОШ им. Б.Головина
Шугуров Евгений Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).