Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13398-3083 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Приморский край
Муниципальное образование город Дальнегорск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное бюджетное учереждение "Средняя общеобразовательная школа" №17 "Родник"
Краткое название МОБУ СОШ №!17 "Родник"
Адрес ул. Приморская, д. 22-а
Руководитель (директор) Борзенкова Елена Константиновна
Телефон +7(842)37328
Веб-сайт http://school17.dalnegorsk.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петелин Артем Игоревич 11 02.08.2001 185 Центровой
2 Пешков Никита Сергеевич 11 04.05.2002 176 Легкий форвард
3 Сычев Ярослав Владимирович 11 04.05.2001 179 Нападающий
4 Пинчук Александр Генадьевич 11 12.01.2001 173 Защитник
5 Лапидас Александр Александрович 10 04.10.2002 179 Защитник
6 Веселов Михаил Романович 9 14.10.2003 182 Легкий форвард
7 Нестеренко Александр сергеевич 9 08.03.2003 170 Защитник
8 Штифонов Максим Александрович 11 09.04.2001 175 Разыгрывающий
9 Гафиулин Максим Ренатович 10 18.03.2002 170 Защитник
10 Чернышев Станислав Русланович 10 09.06.2002 173 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хвесько Павел Александрович 08.04.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ СОШ №!17 "Родник"
Борзенкова Елена Константиновна  
Подпись Печать
Тренер МОБУ СОШ №!17 "Родник"
Хвесько Павел Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).