ЗАЯВКА № 17153-3459 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Лысьвенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная школа №16 с углубленным изучением отдельных предметов"
Краткое название МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Адрес Ленина 36
Руководитель (директор) Антипина Елена Александровна
Телефон +7(342)4954788
Веб-сайт http://school16lysva.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тихомиров Михаил Николаевич 9 31.08.2003 175 Нападающий
2 Пиминов Евгений Александрович 9 01.09.2003 155 Разыгрывающий
3 Миляев Филипп Евгеньевич 11 02.11.2001 179 Нападающий
4 Иглин Андрей Вадимович 9 21.04.2003 178 Нападающий
5 Абатуров Савелий Гиоргиевич 8 08.11.2003 179 Нападающий
6 Бондарчук Андрей Алексеевич 9 04.08.2003 160 Защитник
7 Аликин Артем Дмитриевич 9 18.08.2003 190 Центровой
8 Пушкарев Дмитрий Сергеевич 9 09.03.2003 193 Центровой
9 Зиновьев Андрей Владимирович 9 13.11.2002 170 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Терёхин Александр Витальевич 14.02.1974 Помощник тренера [email protected]
2 Чайкина Любовь Викторовна 14.12.1983 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Антипина Елена Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Терёхин Александр Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).