ЗАЯВКА № 17102-3459 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Лысьвенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная школа №16 с углубленным изучением отдельных предметов"
Краткое название МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Адрес Ленина 36
Руководитель (директор) Антипина Елена Александровна
Телефон +7(342)4954788
Веб-сайт http://school16lysva.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Михайлов Данил Антонович 8 27.08.2004 178 Защитник
2 Токарев Никита Андреевич 8 07.02.2005 180 Центровой
3 Гилязеев Савелий Нуриславович 8 09.03.2004 181 Центровой
4 Шлыков Егор Константинович 7 15.08.2004 156 Разыгрывающий
5 Литвин Данил Михайлович 8 10.04.2004 170 Защитник
6 Санников Арсений Сергеевич 8 27.09.2004 168 Защитник
7 Долгинцев Павел Алексеевич 8 26.02.2005 168 Защитник
8 Вилисов Александр Андреевич 9 10.02.2004 155 Нападающий
9 Самокрутов Данил Витальевич 7 09.07.2005 160 Легкий форвард
10 Зинченко Роман Евгеньевич 7 21.05.2005 158 Защитник
11 Тяжельников Игорь Олегович 7 20.07.2005 155 Защитник
12 Штин Дмитрий Николаевич 7 17.04.2004 177 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Терёхин Александр Витальевич 14.02.1974 Помощник тренера [email protected]
2 Чайкина Любовь Викторовна 14.12.1983 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Антипина Елена Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "СОШ №16 с уиоп"
Терёхин Александр Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).