ЗАЯВКА № 6855 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия № 166
Краткое название ГБОУ гимназия № 166
Адрес 191036, г. Санкт-Петербург, Прудковский пер., 1/8
Руководитель (директор) Карачевцев Игорь Альбертович
Телефон +7(812)5791874
Веб-сайт http://166гимназия.рф/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Егоров Сергей Вадимович 9 08.10.2002 183 Центровой
2 Панин Аркадий Владиславович 9 12.07.2003 176 Разыгрывающий
3 Северинец Илья Игоревич 9 09.12.2003 180 Защитник
4 Шуняев Владимир Владимирович 9 01.08.2003 177 Легкий форвард
5 Федотов Вадим Вадимович 9 15.12.2003 172 Легкий форвард
6 Никифоров Егор Денисович 10 19.09.2002 178 Защитник
7 Летино Александр Фрэнк Энтони 10 09.03.2002 187 Нападающий
8 Летино Кристиан Дмитрий Валерин Фрэнк Энтони 9 03.12.2003 180 Разыгрывающий
9 Фомченков Степан Владимирович 9 13.04.2003 184 Центровой
10 Кайрис Артур Витальевич 10 19.12.2001 178 Защитник
11 Сологубов Семён Игоревич 5 01.02.2003 178 Тяжелый форвард
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ляховский Андрей Геннадьевич 02.09.1064 Тренер [email protected]
2 Фомченкова Евгения Викторовна 18.12.1966 Помощник тренера [email protected]
3 Фарбман Аркадий Михайлович 13.11.1965 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ гимназия № 166
Карачевцев Игорь Альбертович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ гимназия № 166
Ляховский Андрей Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).