ЗАЯВКА № 878 от 16.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Гимназия№ 53"г. Пензы
Краткое название МБОУ "Гимназия №53" г. Пензы
Адрес 440046, г. Пенза, ул. Попова, 14
Руководитель (директор) Наумова Римма Владимировна
Телефон +7(841)254
Веб-сайт http://gimn53.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Зубков Дмитрий Дмитриевич 9 25.01.2003 170 Нападающий
2 Марков Илья Евгеньевич 9 22.04.2003 175 Нападающий
3 Юрин Глеб Сергеевич 9 23.09.2003 190 Нападающий
4 Пиравин Дмитрий Владимирович 9 20.01.2004 165 Защитник
5 Шишов Вадим Александрович 9 15.07.2003 185 Защитник
6 Ревунов Арсений Васильевич 9 06.09.2003 167 Разыгрывающий
7 Ознобин Александр Викторович 9 14.03.2003 165 Защитник
8 Дериш Данил Ильич 6 23.06.2006 160 Центровой
9 Федулов Артем Игорьвич 6 12.04.2006 165 Нападающий
10 Аванский Илья Владимирович 6 10.03.2006 160 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Медкова Людмила Михайловна 12.02.1953 Тренер [email protected]
2 Мирошкина Татьяна Владимировна 14.02.1969 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия №53" г. Пензы
Наумова Римма Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Гимназия №53" г. Пензы
Медкова Людмила Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).