Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12882-782 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Город Калининград, Ленинградский район
Общеобразовательная организация
Полное название МАОУ гимназия № 40 имени Ю.А.Гагарина
Краткое название гимназия № 40
Адрес ул.Маточкина 4
Руководитель (директор) Мишуровская Татьяна Павловна
Телефон +7(401)2721681
Веб-сайт gym40.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Богатищев Дмитрий Игоревич 11 22.06.2001 195 Центровой
2 Троць Сергей Михайлович 10 01.07.2002 177 Защитник
3 Жуков Андрей Иванович 11 19.05.2001 170 Защитник
4 Жуликов Кирилл Олегович 10 13.03.2002 180 Легкий форвард
5 Асеев Никита Андреевич 7 03.08.2005 160 Защитник
6 Акименко Иван Сергеевич 9 20.05.2003 175 Защитник
7 Климочкин Егор Константинович 9 08.06.2001 194 Защитник
8 Шнейдерис Герардас Герардович 7 05.06.2005 176 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Леничев Андрей Валерьевич 13.07.1984 Тренер [email protected]
2 Сазонова Ольга Александровна 27.01.1972 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель гимназия № 40
Мишуровская Татьяна Павловна  
Подпись Печать
Тренер гимназия № 40
Леничев Андрей Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).