ЗАЯВКА № 1888 от 21.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Город Нижний Тагил
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Образовательное Учреждение Политехническая гимназия
Краткое название МАОУ Политехническая гимназия
Адрес ул. Тагилстроевская 1А
Руководитель (директор) Дьячкова Елена Ивановна
Телефон +7(343)5449037
Веб-сайт http://ntpg.org Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Паутов Глеб Алекссеевич 10 20.01.2002 189 Центровой
2 Воронюк Григорий Алексеевич 11 24.01.2002 192 Центровой
3 Павленко Юрий Евгеньевич 11 22.12.2000 187 Центровой
4 Бабайлов Георгий Антонович 11 15.07.2001 179 Центровой
5 Дроздецкий Максим Станиславович 10 20.05.2002 178 Центровой
6 Чмутов Олег Максимович 10 25.02.2002 172 Центровой
7 Серебряков Владислав Романович 11 02.07.2001 175 Центровой
8 Смирнов Вячеслав Денисович 11 16.01.2001 184 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Еремкин Виктор Петрович 16.03.1956 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Политехническая гимназия
Дьячкова Елена Ивановна  
Подпись Печать
Помощник тренера МАОУ Политехническая гимназия
Еремкин Виктор Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).