ЗАЯВКА № 16133-1051 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Северодвинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №3 имени Героя Советского Союза Константина Матвеевича Трухинова"
Краткое название МБОУ "СОШ №3"
Адрес Архангельская область, город Северодвинск, улица Железнодорожная, 21В
Руководитель (директор) Климова Марина Валентиновна
Телефон +7(818)4568574
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лисицын Артем Михайлович 9 04.04.2003 175 Центровой
2 Дембовский Владислав Анатольевич 9 26.12.2002 184 Защитник
3 Антонов Иван Андреевич 9 06.02.2003 170 Разыгрывающий
4 Башкиров Данил Викторович 9 07.12.2002 172 Нападающий
5 Чабуев Егор Алексеевич 9 12.12.2003 185 Защитник
6 Шумилов Илья Александрович 9 14.11.2003 173 Центровой
7 Дорожкин Алексей Александрович 9 26.11.2002 177 Центровой
8 Пермиловский Егор Владимирович 9 08.10.2003 170 Разыгрывающий
9 Коробицин Дмитрий Сергеевич 9 11.01.2003 176 Нападающий
10 Сумароков Никита Николаевич 9 25.11.2002 177 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Балеева Светлана Николаевна 05.02.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №3"
Климова Марина Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ №3"
Балеева Светлана Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).