ЗАЯВКА № 13394-3163 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Верхнекетский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Степановская средняя общеобразовательная школа»
Краткое название МБОУ "Степановская Сош"
Адрес 636516 Томская область, Верхнекетский район, пос. Степановка, пер. Аптечный, дом 5
Руководитель (директор) Андреев Александр Александрович
Телефон +7(382)5825166
Веб-сайт http://verstepschool.edu.tomsk.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Родыгин Кирилл Сергеевич 10 24.07.2002 178 Центровой
2 Федотов Дмитрий Александрович 10 02.10.2002 165 Центровой
3 Калиничев Алексей Дмитриевич 8 11.01.2002 179 Защитник
4 Дружинин Максим Сергеевич 10 26.02.2002 174 Нападающий
5 Дюжиков Андрей Андреевич 11 02.11.2001 165 Разыгрывающий
6 Лесько Данил Андреевич 10 08.04.2002 185 Защитник
7 Лапин Антон Алексеевич 8 20.08.2004 155 Разыгрывающий
8 Щучкин Владислав Владиславович 10 20.08.2002 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мирошкин Тимофей Александрович 28.09.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Степановская Сош"
Андреев Александр Александрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Степановская Сош"
Мирошкин Тимофей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).