ЗАЯВКА № 13694-3782 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Пестравский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа с. Пестравка муниципального района Пестравский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ с. Пестравка
Адрес 446160, Самарская область, муниципальный район Пестравский, с. Пестравка, ул. Крайнюковская, д. 75
Руководитель (директор) Казачкова Людмила Анатольевна
Телефон +7(846)7421582
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тушин Михаил Сергеевич 9 13.04.2002 180 Защитник
2 Власов Илья Николаевич 10 04.08.2002 185 Нападающий
3 Салехов Руслан Рамильевич 10 17.09.2002 189 Центровой
4 Глущенко Николай Вячеславович 8 04.11.2003 184 Нападающий
5 Шаталов Никита Владимирович 8 09.10.2003 184 Нападающий
6 Костькин Анатолий Павлович 10 05.03.2002 187 Нападающий
7 Тюрин Павел Сергеевич 9 28.09.2003 181 Центровой
8 Каюров Владислав Павлович 9 30.08.2003 179 Защитник
9 Саяпин Евгений Олегович 9 12.02.2003 185 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Коренченко Владимир Владимирович 31.03.1973 Помощник тренера [email protected]
2 Глазков Александр Анатольевич 06.02.1973 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ с. Пестравка
Казачкова Людмила Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ с. Пестравка
Глазков Александр Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).