ЗАЯВКА № 13305-438 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Город Тамбов
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4 город Тамбов
Краткое название МАОУ СОШ №4
Адрес 392001,г. Тамбов, ул. Ударная, д.2
Руководитель (директор) Плеханова Анна Владимировна
Телефон +7(475)2781269
Веб-сайт school4.68edu.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бренев Артем Дмитриевич 11 04.10.2001 187 Защитник
2 Горелкин Артем Константинович 11 28.01.2001 185 Разыгрывающий
3 Жеребятьев Роман Игоревич 11 26.07.2001 189 Центровой
4 Перегудов Максим Андреевич 11 25.04.2001 182 Нападающий
5 Погребняк Илья Сергеевич 11 29.05.2001 186 Защитник
6 Рудаков Николай Алексеевич 11 26.05.2001 180 Разыгрывающий
7 Стрельников Роман Игоревич 11 28.07.2001 177 Нападающий
8 Скрыпников Денис Витальевич 11 16.04.2001 181 Нападающий
9 Шабанов Вячеслав Сергеевич 11 24.08.2001 187 Защитник
10 Колбешкин Игорь Александрович 10 26.01.2002 184 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шиманова Наталия Павловна 18.11.1970 Тренер [email protected]
2 Дмитриев Александр Владимирович 04.03.1990 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №4
Плеханова Анна Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №4
Шиманова Наталия Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).