Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14724-400 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Серовский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 23
Краткое название МБОУ СОШ №23
Адрес ул, 8 Марта, 16
Руководитель (директор) Счастливцева Ирина Владимировна
Телефон +7(343)8568982
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Айзахматов Никита Сергеевич 11 08.07.2001 180 Центровой
2 Алиев Михаил Альбертович 11 15.05.2001 182 Защитник
3 Баландин Павел Александрович 11 23.01.2001 176 Защитник
4 Мушкетов Иван Алексеевич 11 13.07.2001 180 Нападающий
5 Дугин Владимир Александрович 11 02.06.2001 186 Нападающий
6 Трушков Иван Михайлович 10 01.01.2003 177 Разыгрывающий
7 Шимов Никита Ильич 10 27.09.2002 178 Центровой
8 Куликов Евгений Максимович 10 03.12.2002 177 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Широков Антон Владимирович 10.11.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №23
Счастливцева Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №23
Широков Антон Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).