ЗАЯВКА № 12173 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Тосненский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 1 г. Тосно с углубленным изучением отдельных предметов"
Краткое название МБОУ "СОШ № 1 г. Тосно с углубленным изучением отдельных предметов"
Адрес 187 000, Ленинградская обл., г. Тосно, пр. Ленина, 24
Руководитель (директор) Бровина Галина Николаевна
Телефон +7(813)6121894
Веб-сайт http://school1tosno.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аблямитов Даниил Русланович 10 18.05.2002 173 Защитник
2 Золотовский Роман Дмитриевич 11 23.03.2001 183 Нападающий
3 Козырев Евгений Романович 11 22.12.2001 182 Центровой
4 Мадайчиков Модест Александрович 9 22.12.2002 179 Нападающий
5 Михайлов Богдан Алексеевич 10 26.12.2001 173 Нападающий
6 Смолячков Александр Юрьевич 9 04.04.2003 180 Разыгрывающий
7 Шаульский Виктор Александрович 10 21.04.2003 190 Центровой
8 Щенников Максим Константинович 9 20.12.2003 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Никонов Федор Валерьевич 25.02.1980 Главный тренер [email protected]
2 Кацель Александр Анатольевич 22.01.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ № 1 г. Тосно с углубленным изучением отдельных предметов"
Бровина Галина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "СОШ № 1 г. Тосно с углубленным изучением отдельных предметов"
Никонов Федор Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).