ЗАЯВКА № 10996 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Курганская область
Муниципальное образование Альменевский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ Чистовская ООШ
Краткое название МКОУ Чистовская ООШ
Адрес Кузнецова 60
Руководитель (директор) Ерёмина Светлана Анатольевна
Телефон +7(919)9845839
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Быков Антон Сергеевич 7 03.10.2004 170 Центровой
2 Иванов Денис Ильич 7 18.09.2004 173 Центровой
3 Шустов Роман Сергеевич 7 12.03.2004 165 Защитник
4 Мыльников Михаил Владимирович 7 28.03.2004 166 Защитник
5 Лопырев Михаил Александрович 7 14.06.2004 165 Нападающий
6 Укпаев Ринат Дмитриевич 7 10.01.2004 163 Центровой
7 Денисов Александр Викторович 7 23.04.2004 168 Нападающий
8 Шалимов Вадим Витальевич 7 12.05.2004 167 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Елин Дмитрий Николаевич 25.10.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Чистовская ООШ
Ерёмина Светлана Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Чистовская ООШ
Елин Дмитрий Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).