Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14548-3568 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Колпинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 258 с углубленным изучением физики и химии Колпинского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ №258
Адрес г.Колпино Павловская д.80
Руководитель (директор) Некрасова Светлана Борисовна
Телефон +7(812)4616786
Веб-сайт http://www.258spb.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Крамсин Дмитрий Юрьевич 11 11.10.2001 198 Нападающий
2 Петров Дмитрий Витальевич 7 10.09.2005 175 Нападающий
3 Власов Николай Андреевич 8 19.02.2004 185 Центровой
4 Хайрулин Кирилл Эдуардович 11 05.11.2001 180 Защитник
5 Чудин Данила Романович 11 16.04.2001 180 Разыгрывающий
6 Шибакин Илья Владиславович 11 29.11.2002 183 Защитник
7 Дмитриев Алексей Эмирович 11 12.12.2000 190 Центровой
8 Осипов Дмитрий Алексеевич 11 25.04.2001 190 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Широкова Эльвира Валерьевна 27.02.1989 Помощник тренера [email protected]
2 Логинова Инна Германовна 10.01.1966 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ №258
Некрасова Светлана Борисовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ №258
Логинова Инна Германовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).