ЗАЯВКА № 13455-1701 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Миасский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение « Средняя Общеобразовательная Школа №18»
Краткое название МБОУ СОШ №18
Адрес Челябинская область,г. Миасс, пр. Октября, д. 25.
Руководитель (директор) Лузина Анастасия Сергеевна
Телефон +7(351)3539416
Веб-сайт школа18миасс.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самохин Сергей Дмитриевич 10 02.04.2002 176 Центровой
2 Андреев Виктор Иванович 10 25.01.2003 190 Защитник
3 Васильев Кирилл Евгеньевич 10 03.04.2002 185 Центровой
4 Суворов Илья Александрович 10 29.06.2002 168 Легкий форвард
5 Усов Данила Петрович 10 06.12.2002 176 Центровой
6 Шандараев Константин Валекрьевич 10 02.07.2002 190 Центровой
7 Фролов Макисм Артемович 10 14.05.2002 178 Нападающий
8 Титов Арсений Петрович 10 12.10.2006 168 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Серебрякова Анна Александровна 02.10.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №18
Лузина Анастасия Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №18
Серебрякова Анна Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).