Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 2454 от 24.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Дзержинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение школа № 40
Краткое название МБОУ школа №40
Адрес Бульвар мира 3
Руководитель (директор) Сикерицкая Елена Юрьевна
Телефон +7(999)9999999
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Репчак Даниил Александрович 9 04.01.2003 171 Разыгрывающий
2 Щепоткин Александр Павлович 11 15.06.2001 177 Разыгрывающий
3 Керов Сергей Денисович 9 26.02.2003 180 Защитник
4 Егоров Артем Дмитриевич 10 07.07.2002 184 Тяжелый форвард
5 Шатохин Артур Александрович 8 30.10.2004 180 Защитник
6 Королев Алексей Андреевич 10 23.04.2002 176 Нападающий
7 Люсин Анатолий Владимирович 10 28.08.2002 180 Центровой
8 Токмолаев Никита Алексеевич 10 09.04.2002 182 Центровой
9 Акимов Егор Константинович 11 05.05.2001 175 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ершов Юрий Александрович 01.01.1952 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ школа №40
Сикерицкая Елена Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ школа №40
Ершов Юрий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).