ЗАЯВКА № 13037-513 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Карелия
Муниципальное образование город Петрозаводск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждения Петрозаводского городского округа Университетский лицей
Краткое название МОУ «Университетский лицей»
Адрес наб. Варкауса, д. 15, г. Петрозаводск, Респ. Карелия, 185031
Руководитель (директор) Пекарчик Надежда Васильевна
Телефон +7(814)2771601
Веб-сайт http://ul.karelia.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петров Артем Геннадиевич 11 15.01.2001 188 Легкий форвард
2 Сонников Роман Андреевич 11 10.04.2001 187 Центровой
3 Гордеев Артем Валерьевич 10 06.09.2002 186 Нападающий
4 Голованов Сергей Михайлович 10 10.01.2003 187 Тяжелый форвард
5 Петров Александр Юрьевич 11 21.02.2002 183 Защитник
6 Гаврилюк Константин Дмитриевич 11 31.05.2001 175 Разыгрывающий
7 Золотов Владислав Михайлович 11 29.10.2001 185 Легкий форвард
8 Дубовиков Лев Олегович 10 08.08.2002 193 Центровой
9 Теров Иван Анатольевич 8 10.01.2004 176 Нападающий
10 Рагутёнок Леонид Александрович 10 07.10.2002 182 Защитник
11 Куликов Иван Матвеевич 8 19.11.2003 166 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Позднякова Вера Александровна 06.07.1993 Тренер [email protected]
2 Давыдков Денис Эдуардович 31.07.1993 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ «Университетский лицей»
Пекарчик Надежда Васильевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ «Университетский лицей»
Позднякова Вера Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).