ЗАЯВКА № 12831-782 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Город Калининград, Московский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 5
Краткое название МАОУ СОШ № 5
Адрес 236004 г. Калининград ул. З.Космодемьянской д. 26
Руководитель (директор) Чуева Зинаида Александровна
Телефон +7(401)2733557
Веб-сайт kld5.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Буренков Денис Дмитриевич 9 15.01.2003 178 Нападающий
2 Родионов Андрей Владимирович 9 28.05.2003 174 Защитник
3 Таничев Алексей Артемович 9 02.06.2003 172 Разыгрывающий
4 Шачнев Егор Анатольевич 9 12.08.2003 176 Нападающий
5 Дерунов Марк Андреевич 9 18.07.2003 184 Центровой
6 Дивеев Андрей Валерьевич 9 27.06.2003 178 Нападающий
7 Селезнёв Андрей Юрьевич 9 13.08.2003 176 Защитник
8 Стромко Глеб Владиславович 9 08.08.2003 174 Разыгрывающий
9 Филатов Никита Александрович 9 04.06.2003 172 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Щеглова Елена Станиславовна 03.05.1970 Помощник тренера [email protected]
2 Рябцева Валентина Валерьевна 13.11.1982 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ № 5
Чуева Зинаида Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МАОУ СОШ № 5
Щеглова Елена Станиславовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).