ЗАЯВКА № 6254 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Владимирская область
Муниципальное образование Александровский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Краткое название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Адрес ул.Военная, дом 6
Руководитель (директор) Безвербная Олеся Константиновна
Телефон +7(492)4421783
Веб-сайт http://school4alex.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Степанов Даниил Алексеевич 9 05.07.2003 173 Нападающий
2 Семенов Илья Андреевич 9 11.06.2003 170 Центровой
3 Жуков Егор Павлович 9 20.11.2003 175 Защитник
4 Рязанцев Артем Владимирович 9 09.07.2003 175 Защитник
5 Григорьев Алексей Русланович 9 07.04.2003 174 Легкий форвард
6 Губарев Михаил Юрьевич 9 07.07.2003 177 Разыгрывающий
7 Невенченко Сергей Дмитриевич 9 26.09.2003 178 Тяжелый форвард
8 Эндюськин Дмитрий Андреевич 9 24.12.2003 180 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Терентьев Сергей Викторович 11.09.1954 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Безвербная Олеся Константиновна  
Подпись Печать
Тренер Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Терентьев Сергей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).