ЗАЯВКА № 17419-3491 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Улетовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Горекинская основная общеобразовательная школа муниципального района "Улётовский район" Забайкальского края
Краткое название МОУ Горекинская ООШ
Адрес 674065 Забайкальский край, Улетовский район, с. Горека, ул. Школьная 1б
Руководитель (директор) Харин Роман Васильевич
Телефон +7(302)3852449
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Куйдин Артем Викторович 8 26.04.2003 163 Центровой
2 Курмазов Дмитрий Владимирович 5 23.03.2004 162 Центровой
3 Дорожков Андрей Алексеевич 7 04.08.2004 163 Защитник
4 Акимов Артем Александрович 8 13.07.2003 164 Центровой
5 Горлачев Денис Николаевич 7 11.11.2003 160 Защитник
6 Лысюк Владислав Николаевич 7 15.05.2004 162 Разыгрывающий
7 Иванов Владимир Алексеевич 8 06.12.2003 159 Защитник
8 Якушевский Вячеслав Александрович 5 15.06.2005 167 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Харин Роман Васильевич 06.03.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Горекинская ООШ
Харин Роман Васильевич  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ Горекинская ООШ
Харин Роман Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).