Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14615-275 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование город Омск Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название БОУ г. Омска "Гимназия № 19"
Краткое название "Гимназия № 19"
Адрес ул. Таубе, 15
Руководитель (директор) Денисова Елена Валентиновна
Телефон +7(381)2235758
Веб-сайт http://mou019.tmweb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Московцев Максим Максимович 10 19.06.2002 185 Нападающий
2 Иволгин Владислав Максимович 10 27.07.2002 183 Разыгрывающий
3 Ческидов Владимир Павлович 10 20.11.2002 176 Центровой
4 Дубин Артем Дмитриевич 11 22.02.2001 170 Легкий форвард
5 Кербер Кирил Константинович 11 01.07.2001 180 Тяжелый форвард
6 Семенихин Сергей Алексеевич 10 03.08.2002 177 Защитник
7 Вялков Николай Александрович 11 31.10.2001 180 Разыгрывающий
8 Мусикян Давид Хачатурович 9 10.01.2003 175 Защитник
9 Расин Антон Константинович 9 28.04.2003 187 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Савоцкий Константин Петрович 02.08.1970 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель "Гимназия № 19"
Денисова Елена Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер "Гимназия № 19"
Савоцкий Константин Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).