ЗАЯВКА № 2793 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Дзержинск
Общеобразовательная организация
Полное название Частное Общеобразовательное Учреждение Религиозной Организации "Нижегородская Епархия Русской Православной Церкви (Московский Патриархат) Православная Гимназия Имени Серафима Саровского Города Дзержинска"
Краткое название ЧОУРО "НЕРПЦ(МП) Православная Гимназия Г. Дзержинска"
Адрес 606034, Г. Дзержинск, Улица Строителей, Дом 14
Руководитель (директор) Серухина Оксана Евгеньевна
Телефон +7(831)3323926
Веб-сайт gymnaziya-dzr.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Веретенов Игорь Игоревич 9 23.11.2002 183 Центровой
2 Железнов Дмитрий Михайлович 9 25.10.2003 165 Нападающий
3 Лукичев Илья Алексеевич 8 24.04.2004 174 Защитник
4 Прокопенко Богдан Владимирович 8 16.04.2004 165 Защитник
5 Умнов Егор Валерьевич 10 23.12.2002 176 Защитник
6 Попов Григорий Анатольевич 9 04.07.2003 180 Защитник
7 Пинаев Андрей Романович 9 14.02.2003 182 Центровой
8 Дюкарев Тимофей Дмитриевич 9 06.01.2002 178 Нападающий
9 Поляков Дмитрий Алексеевич 8 14.01.2003 176 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лебедянцев Иван Михайлович 27.07.1987 Помощник тренера [email protected]
2 Финогенова Кристина Владимировна 27.07.1992 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ЧОУРО "НЕРПЦ(МП) Православная Гимназия Г. Дзержинска"
Серухина Оксана Евгеньевна  
Подпись Печать
ЧОУРО "НЕРПЦ(МП) Православная Гимназия Г. Дзержинска"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).