ЗАЯВКА № 10700 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Коми
Муниципальное образование Усинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 5" г. Усинска
Краткое название МБОУ СОШ 5 г. Усинск
Адрес Возейская 9а
Руководитель (директор) Гуськов Николай Васильевич
Телефон +7(882)14427
Веб-сайт Сайт СОШ 5 г. Усинска Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Огиенко Денис Александрович 8 04.08.2004 168 Защитник
2 Дуркин Данил Андреевич 8 24.12.2003 174 Центровой
3 Бобков Игорь Игоревич 8 28.01.2004 179 Разыгрывающий
4 Кочнев Сергей Олегович 8 10.12.2004 175 Нападающий
5 Габитов Дмитрий Алексеевич 9 22.07.2003 164 Защитник
6 Кадыров Артем Ильшатович 9 04.03.2003 174 Центровой
7 Султанов Тимур Ильгизович 9 23.05.2003 178 Центровой
8 Слабох Артём Владимирович 7 13.05.2005 168 Центровой
9 Чехурдин Максим Алексеевич 7 11.01.2005 168 Центровой
10 Ахтямов Данислам Айратович 7 11.04.2005 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Зейвальд Андрей Михайлович 29.10.1963 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ 5 г. Усинск
Гуськов Николай Васильевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ 5 г. Усинск
Зейвальд Андрей Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).