Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17902-4667 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Куйбышевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Казенное Общеобразовательное Учреждение Жерелевская Средняя Общеобразовательная Школа
Краткое название МКОУ Жерелевская Средняя Общеобразовательная Школа
Адрес Д 64а
Руководитель (директор) Савельев Алексей Николаевич
Телефон +7(484)5723471
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Поярков Валерий Алексеевич 10 02.06.2002 180 Нападающий
2 Семененков Вадим Витальевич 10 04.10.2002 181 Центровой
3 Костенко Вадим Владимирович 10 16.04.2001 174 Центровой
4 Костенко Денис Владимирович 9 19.07.2002 170 Защитник
5 Борисов Рудольф Сергеевич 7 02.09.2004 164 Защитник
6 Арсеничев Александр Михайлович 8 05.07.2003 172 Разыгрывающий
7 Корнеев Даниил Александрович 9 22.03.2003 161 Защитник
8 Поташёв Александр Сергеевич 6 12.10.2004 164 Центровой
9 Мазаев Артём Викторович 7 05.04.2004 160 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лисиенкова Валентина Владимировна 06.01.1961 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Жерелевская Средняя Общеобразовательная Школа
Савельев Алексей Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Жерелевская Средняя Общеобразовательная Школа
Лисиенкова Валентина Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).