Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 10335 от 08.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ЦФО

Регион	Владимирская область

Муниципальное образование	Собинский район

Общеобразовательная организация

Полное название	муниципальное бюджетное образовательное учреждение Собинского района Средняя общеобразовательная школа №4 г.Собинка
Краткое название	МБОУ СОШ№4 г.Собинка
Адрес	601204 Владимирская обл. Собинкий р-н, г.Собинка, ул. Чайковского д.3-а
Руководитель (директор)	Бусурина Валентина Вячеславовна
Телефон	+7(492)4222780
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Филиппов	Андрей	Михайлович	11	20.09.2001	193	Центровой
2	Фирсов	Александр	Дмитриевич	11	28.12.2001	170	Разыгрывающий
3	Ланцев	Евгений	Алексеевич	9	05.03.2004	190	Нападающий
4	Самсонов	Алексей	Сергеевич	9	27.03.2003	191	Защитник
5	Лежава	Данила	Александрович	8	04.04.2004	182	Легкий форвард
6	Иванов	Вадим	Дмитриевич	8	24.12.2004	155	Разыгрывающий
7	Воробьев	Иван	Александрович	8	05.08.2004	172	Защитник
8	Гусенков	Антон	Дмитриевич	7	17.04.2005	183	Нападающий
9	Родин	Арсений	Максимович	7	16.04.2005	179	Защитник
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Самсонова Елена Борисовна	17.01.1970	Тренер	[email protected]
2	Степанов Максим Анатольевич	18.08.1974	Помощник тренера	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ СОШ№4 г.Собинка
Бусурина Валентина Вячеславовна	Подпись Печать

Тренер	МБОУ СОШ№4 г.Собинка
Самсонова Елена Борисовна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).