ЗАЯВКА № 15516-3225 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Цильнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Образовательное Учреждение Большенагаткинская Средняя Школа Муниципального Образования Цильнинский Район Ульяновской Области
Краткое название МОУ Большенагаткинская СШ корпус №2
Адрес 433623, Ульяновская область цильнинский район, деревня степная репьевка Улица молодежная 16а
Руководитель (директор) Ратаев Сергей Владимирович
Телефон +7(902)0038649
Веб-сайт bnsh.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Русский Никита Валерьевич 6 08.09.2006 155 Центровой
2 Милов Александр Алексеевич 6 03.02.2006 152 Защитник
3 Миронов Николай Иванович 6 18.05.2006 145 Защитник
4 Топтыгин Юрий Николаевич 6 25.05.2006 156 Центровой
5 Мадуров Леонид Петрович 6 19.04.2006 154 Нападающий
6 Чепенко Александр Владимирович 6 09.05.2006 146 Нападающий
7 Семерзин Артем Иванович 6 15.11.2006 156 Разыгрывающий
8 Шергунов Андрей Алексеевич 6 06.03.2006 143 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Киселев Алексей Сергеевич 10.02.1996 Тренер [email protected]
2 Топтыгин Николай Петрович 02.11.1964 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Большенагаткинская СШ корпус №2
Ратаев Сергей Владимирович  
Подпись Печать
Тренер МОУ Большенагаткинская СШ корпус №2
Киселев Алексей Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).