ЗАЯВКА № 16741-7824 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование Тамбовский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Тамбовская СОШ
Краткое название МБОУ Тамбовская СОШ
Адрес Улица Ленинская 104
Руководитель (директор) Иванова Ирина Анатольевна
Телефон +7(416)3821325
Веб-сайт мбоутамбовскаясош Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бедник Константин Сергеевич 6 06.10.2006 145 Центровой
2 Поляков Даниил Сергеевич 6 11.12.2006 140 Защитник
3 Дубовицкий Кирилл Петрович 6 20.06.2006 140 Защитник
4 Мартющев Дмитрий Васильевич 6 10.04.2006 150 Разыгрывающий
5 Матющенко Никита Сергеевич 6 11.07.2006 155 Нападающий
6 Воробьев Семен Борисович 6 24.10.2006 160 Нападающий
7 Зарапин Евгений Алексеевич 6 01.01.2006 145 Защитник
8 Семелетов Руслан Васильевич 6 23.05.2006 155 Нападающий
9 Крот Даниил Алексеевич 6 06.03.2006 140 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бернгард Алексей Васильевич 01.06.1971 Тренер [email protected]
2 Белан Ольга Федоровна 14.11.1978 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Тамбовская СОШ
Иванова Ирина Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Тамбовская СОШ
Бернгард Алексей Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).