ЗАЯВКА № 17139-275 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование город Омск Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА ОМСКА «ГИМНАЗИЯ №84»
Краткое название БОУ г. Омска "Гимназия № 84"
Адрес 644029, Российская Федерация, город Омск, проспект Культуры, дом 15
Руководитель (директор) Директор: Горшенко Лариса Ивановна
Телефон +7(381)2670596
Веб-сайт http://ou84.omsk.obr55.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Агафонов Дмитрий Анатольевич 9 10.06.2003 165 Разыгрывающий
2 Попурей Петр Денисович 10 20.06.2002 192 Центровой
3 Климов Владимир Михайлович 9 03.01.2003 180 Тяжелый форвард
4 Москвитин Филипп Станиславович 9 10.02.2003 177 Легкий форвард
5 Плоцкий Артем Алексеевич 10 13.09.2002 175 Нападающий
6 Козельский Владимир Владимирович 10 14.10.2002 187 Нападающий
7 Ли Владислав Дмитриевич 10 21.02.2002 175 Защитник
8 Веслоушкин Иван Владимирович 9 04.04.2003 178 Нападающий
9 Дубровский Михаил Михайлович 11 07.09.2001 180 Центровой
10 Вебер Михаил Андреевич 11 08.12.2000 180 Защитник
11 Климов Данил Евгеньевич 10 09.02.2002 185 Легкий форвард
12 Андреев Данила Витальевич 9 04.01.2003 187 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чудинова Светлана Владимировна 21.02.1980 Главный тренер [email protected]
2 Шалашова Светлана Ивановна 28.11.1964 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель БОУ г. Омска "Гимназия № 84"
Директор: Горшенко Лариса Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер БОУ г. Омска "Гимназия № 84"
Чудинова Светлана Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).