ЗАЯВКА № 13469-2609 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Отрадный
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Средняя Образовательная Школа №6
Краткое название ГБОУСОШ№6
Адрес Улица Победы 11
Руководитель (директор) Ивкова Наталья Николаевна
Телефон +7(846)6123273
Веб-сайт gbou6.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мут Кирилл Сергеевич 10 07.03.2002 190 Центровой
2 Ледовских Максим Денисович 10 10.05.2002 186 Защитник
3 Агапов Никита Дмитриевич 9 07.03.2003 190 Центровой
4 Лыскин Антон Алексеевич 9 07.05.2003 181 Защитник
5 Будько Данила Андреевич 9 27.09.2002 185 Разыгрывающий
6 Тимаков Кирилл Дмитриевич 7 22.04.2005 174 Нападающий
7 Ситченков Матвей Алексеевич 8 24.04.2004 159 Разыгрывающий
8 Дмитриев Вениамин Анатольевич 8 11.10.2004 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Рузанова Елена Васильевна 26.01.1968 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУСОШ№6
Ивкова Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Помощник тренера ГБОУСОШ№6
Рузанова Елена Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).