Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16125-4878 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Зиминский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 4 имени Д.М. Перова" г. Саянск
Краткое название МОУ"СОШ № 4 имени Д.М. Перова"
Адрес Центральная 16
Руководитель (директор) Чупрова Надежда Леонидовна
Телефон +7(950)0725797
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Османов Сергей Юрьевич 9 30.12.2002 180 Центровой
2 Лукоца Александр Константинович 9 26.01.2003 177 Нападающий
3 Желенцов Сергей Вячеславович 9 08.08.2002 188 Защитник
4 Нагорнюк Дмитрий Александрович 9 10.01.2003 188 Защитник
5 Насибов Эльдар Алтаевич 9 25.12.2003 177 Центровой
6 Хозеев Виктор Русланович 9 30.01.2004 176 Разыгрывающий
7 Герасименко Дмитрий Александрович 9 20.10.2003 175 Нападающий
8 Аблец Станислав Владимирович 9 18.05.2003 165 Разыгрывающий
9 Гвоздков Никита Сергеевич 9 24.12.2002 179 Защитник
10 Черкасов Владислав Сергеевич 9 23.08.2003 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Майорова Ирина Георгиевна 02.12.1987 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ"СОШ № 4 имени Д.М. Перова"
Чупрова Надежда Леонидовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ"СОШ № 4 имени Д.М. Перова"
Майорова Ирина Георгиевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).