Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12433-5363 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Западный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ Школа №1596
Краткое название Школа №1596
Адрес 119633 Москва, Приречная улица, дом 3
Руководитель (директор) Рогов Илья Евгеньевич
Телефон +7(749)5733567
Веб-сайт gym1596.mskobr.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мельников Иван Дмитриевич 11 08.05.2001 171 Центровой
2 Тимохин Максим Михайлович 11 12.07.2001 169 Центровой
3 Тетеркин Артем Михайлович 11 25.04.2001 180 Центровой
4 Галочкин Артемий Дмитриевич 11 05.09.2001 179 Центровой
5 Трофимов Сергей Дмитриевич 11 11.03.2001 175 Центровой
6 Андреев Вадим Евгеньевич 10 02.12.2002 181 Центровой
7 Балашов Александр Алексеевич 10 18.02.2002 186 Центровой
8 Балашов Дмитрий Алексеевич 10 18.02.2002 178 Центровой
9 Мотявин Тимофей Максимович 10 04.02.2003 173 Центровой
10 Тимощенко Александр Викторович 10 12.08.2002 185 Центровой
11 Чурбаков Дмитрий Игоревич 10 02.01.2002 178 Центровой
12 Ольшанский Евгений Александрович 9 03.03.2003 169 Центровой
13 Галкин Никита Геннадьевич 9 05.09.2003 178 Центровой
14 Савин Илья Андреевич 9 26.03.2003 186 Центровой
15 Мацуев Максим Андреевич 9 16.08.2003 181 Центровой
16 Капкин Андрей Анатольевич 9 17.03.2003 179 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Якубов Альберт Рузыевич 14.04.1964 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа №1596
Рогов Илья Евгеньевич  
Подпись Печать
Тренер Школа №1596
Якубов Альберт Рузыевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).