Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16844-590 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование город Калуга, Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальная бюджетная организация средняя общеобразовательная школа №22
Краткое название МБОУ СОШ №22
Адрес Хрустальная 2
Руководитель (директор) Полуяхтов Альберт Валерьевич
Телефон +7(484)2737112
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Брянцев Михаил Александрович 7 03.03.2005 175 Нападающий
2 Данилов Герман Романович 7 10.10.2005 162 Центровой
3 Самошин Сергей Владимирович 7 04.08.2005 170 Защитник
4 Копылов Матвей Александрович 10 12.09.2002 184 Нападающий
5 Евсиков Андрей Саребекович 10 23.08.2002 180 Защитник
6 Жирков Марк Владимирович 10 16.01.2002 176 Нападающий
7 Жулев Дмитрий Михайлович 10 22.05.2002 192 Разыгрывающий
8 Самохин Илья Вадимович 10 27.07.2002 188 Легкий форвард
9 Зобнин Даниил Максимович 10 23.06.2002 180 Тяжелый форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шут Олеся Ивановна 09.03.1993 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №22
Полуяхтов Альберт Валерьевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №22
Шут Олеся Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).