ЗАЯВКА № 11672 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Балезинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БАЛЕЗИНСКАЯ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 3»
Краткое название МБОУ «БАЛЕЗИНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 3»
Адрес 427552 Удмуртская Республика, Балезинский район, п.Балезино, ул.Свердлова, д.1а
Руководитель (директор) Касимова Минсулу Хазиулловна
Телефон +7(904)8306767
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вахрушев Михаил Алексеевич 8 07.09.2003 165 Защитник
2 Мильчаков Илья Александрович 8 19.10.2003 176 Защитник
3 Степаненко Артем Андреевич 8 23.10.2003 175 Нападающий
4 Баженов Тимофей Алексеевич 8 15.05.2003 172 Защитник
5 Ворончихин Илья Сергеевич 8 18.10.2003 174 Нападающий
6 Корякин Денис Александрович 8 01.10.2003 173 Защитник
7 Касимов Станислав Рашидович 8 14.04.2003 174 Нападающий
8 Наговицын Даниил Александрович 8 20.06.2003 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Князев Георгий Мефодьевич 21.09.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ «БАЛЕЗИНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 3»
Касимова Минсулу Хазиулловна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ «БАЛЕЗИНСКАЯ СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 3»
Князев Георгий Мефодьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).