ЗАЯВКА № 15024-4747 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Пермский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Конзаводская средняя школа имени В.К. Блюхера"
Краткое название МБОУ "Конзаводская средняя школа им. В.К. Блюхера"
Адрес п. Ферма, ул. Строителей, 2а
Руководитель (директор) Обухова Ирина Викторовна
Телефон +7(342)2975694
Веб-сайт konzschool.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Покладок Денис Вячеславович 9 03.05.2003 175 Нападающий
2 Колесников Андрей Сергеевич 9 13.09.2003 172 Защитник
3 Гуслев Ярослав Михайлович 9 24.04.2003 175 Нападающий
4 Шумиловских Владислав Вячеславович 9 11.08.2003 179 Центровой
5 Мужиков Ярослав Васильевич 9 08.10.2003 161 Разыгрывающий
6 Медников Николай Николаевич 9 07.09.2003 187 Защитник
7 Пименов Вадим Андреевич 9 06.11.2002 175 Защитник
8 Красноперов Виталий Денисович 9 08.10.2003 170 Защитник
9 Ким Владислав Дмитриевич 9 24.07.2003 173 Защитник
10 Вахрушев Лев Андреевич 9 22.03.2003 181 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Однобокова Елена Владимировна 30.04.1992 Тренер [email protected]
2 Седлова Миляуша Фаузиевна 09.09.1965 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Конзаводская средняя школа им. В.К. Блюхера"
Обухова Ирина Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Конзаводская средняя школа им. В.К. Блюхера"
Однобокова Елена Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).