ЗАЯВКА № 4664 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Каларский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Куандинская средняя общеобразовательная школа - интернат №4
Краткое название МОУ Куандинская СОШИ №4
Адрес 674170, район Каларский, улица Энтузиастов, дом 4
Руководитель (директор) Белоусова Светлана Викторовна
Телефон +7(302)6125323
Веб-сайт куанда.официальный-вебсайт.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петров Артем Валерьевич 11 15.02.2001 181 Центровой
2 Петров Антон Валерьевич 11 15.02.2001 182 Центровой
3 Кирпичев Александр Вячеславович 9 19.04.2003 176 Нападающий
4 Сырги Иван Михайлович 10 18.09.2002 164 Разыгрывающий
5 Негру Валерий Сергеевич 10 19.12.2002 175 Центровой
6 Маньков Никита Михайлович 9 29.01.2003 176 Центровой
7 Кириллов Евгений Вячеславович 10 19.04.2002 155 Защитник
8 Баженов Максим Олегович 11 28.06.2001 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Смолич Дмитрий Александрович 03.11.1995 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Куандинская СОШИ №4
Белоусова Светлана Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ Куандинская СОШИ №4
Смолич Дмитрий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).