ЗАЯВКА № 1588 от 20.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Город Новоалтайск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №12 города Новоалтайска
Краткое название МБОУ СОШ № 12 г. Новоалтайска
Адрес 658041 г.Новоалтайск, ул. Белоярская 164
Руководитель (директор) Прокопец Андрей Григорьевич
Телефон +7(385)3238352
Веб-сайт novoalt-12.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дроздов Данил Владимирович 11 26.03.2002 180 Защитник
2 Дробышев Александр Александрович 9 02.04.2002 174 Нападающий
3 Расинский Захар Сергеевич 9 02.12.2003 168 Разыгрывающий
4 Труфанов Кирилл Владимирович 10 26.09.2002 167 Разыгрывающий
5 Трухачёв Максим Сергеевич 11 24.05.2002 184 Центровой
6 Фокин Евгений Александрович 11 04.01.2001 172 Защитник
7 Шадиев Рустам Додаржанович 11 06.03.2001 182 Нападающий
8 Кужелев Егор Евгеньевич 9 27.01.2003 170 Разыгрывающий
9 Клеймёнов Роман Николаевич 9 20.01.2003 172 Легкий форвард
10 Клементьев Никита Иванович 9 11.10.2003 170 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Карасева Наталья Васильевна 07.11.1971 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ № 12 г. Новоалтайска
Прокопец Андрей Григорьевич  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СОШ № 12 г. Новоалтайска
Карасева Наталья Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).