Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 3803 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование город Хабаровск Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение,Средняя образовательная школа номер 63
Краткое название МБОУ СОШ N° 63
Адрес Лермонтова 2
Руководитель (директор) Якушенко Светлана Валерьевна
Телефон +7(962)2239151
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Патрин Максим Сергеевич 9 25.01.2003 175 Защитник
2 Костюченко Вячеслав Александрович 11 25.09.2001 180 Разыгрывающий
3 Пушин Александр Юрьевич 10 24.04.2002 170 Нападающий
4 Линник Дмитрий Сергеевич 11 11.09.2001 178 Нападающий
5 Авдеев Виктор Алексеевич 11 31.12.2001 178 Защитник
6 Косачёв Александр Алексеевич 11 06.03.2001 170 Защитник
7 Чичалов Марк Романович 11 24.10.2001 180 Легкий форвард
8 Коржавин Дмитрий Александрович 11 11.02.2001 185 Центровой
9 Карнаух Андрей Юрьевич 9 07.09.2004 165 Нападающий
10 Суворов Артём Александрович 10 27.06.2002 185 Защитник
11 Белов Даниил Константинович 9 02.07.2003 157 Нападающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Малышева Нина Павловна 27.04.1953 Помощник тренера [email protected]
2 Костюченко Владислав Александрович 04.12.1994 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ N° 63
Якушенко Светлана Валерьевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СОШ N° 63
Малышева Нина Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).