Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13467-8486 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Полевской»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение Полевского Городского Округа "Основная Общеобразовательная Школа Посёлка Станционный-Полевской"
Краткое название МБОУ ПГО "ООШ Пос.Станционный-Полевской"
Адрес Ул. Лесная,8
Руководитель (директор) Попова Ольга Анатольевна
Телефон +7(343)5028484
Веб-сайт School-st.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Крутиков Вадим Юрьевич 9 27.01.2003 172 Разыгрывающий
2 Подунов Юрий Николаевич 9 30.06.2003 174 Нападающий
3 Шпаньков Евгений Николаевич 9 28.05.2003 175 Защитник
4 Костромитин Владимир Игоревич 9 23.07.2002 167 Разыгрывающий
5 Шахурин Сергей Сергеевич 9 16.10.2002 153 Разыгрывающий
6 Барышников Семен Андреевич 8 19.12.2003 167 Защитник
7 Иванов Илья Валерьевич 8 02.05.2004 170 Разыгрывающий
8 Шилин Михаил Иванович 7 03.11.2005 160 Нападающий
9 Жернаков Тимофей Сергеевич 6 31.10.2006 163 Защитник
10 Никитин Максим Александрович 6 03.11.2006 167 Нападающий
11 Шадрин Матвей Романович 6 21.06.2006 156 Защитник
12 Рыбников Павел Вячеславович 9 09.04.2003 163 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Акмалов Радик Салихович 19.07.1964 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ПГО "ООШ Пос.Станционный-Полевской"
Попова Ольга Анатольевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ ПГО "ООШ Пос.Станционный-Полевской"
Акмалов Радик Салихович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).