ЗАЯВКА № 10227 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Мелекесский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Средняя школа имени Героя Социалистического Труда В.П. Игонина с. Лесная Хмелевка муниципального образования «Мелекесский район» Ульяновской области»
Краткое название МКОУ "Средняя Школа Им. В.П. Игонина С. Лесная Хмелевка"
Адрес 433522; Ульяновская обл.; Мелекесский район, село Лесная Хмелевка, ул. Мираксовой , дом 6
Руководитель (директор) Мозжова Вера Петровна
Телефон +7(908)4759040
Веб-сайт khmelevka.lbihost.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Балдин Даниил Дмитриевич 9 21.09.2003 160 Нападающий
2 Булычов Александр Андреевич 9 13.02.2003 174 Нападающий
3 Вещин Владимр Андреевич 7 11.12.2005 158 Защитник
4 Иванов Артем Радикович 10 24.07.2002 170 Нападающий
5 Пудахин Владислав Сергеевич 10 09.10.2002 178 Центровой
6 Портнов Владимир Александрович 8 03.01.2004 162 Защитник
7 Томилин Дмитрий Константинович 9 04.11.2002 173 Центровой
8 Феденко Егор Владимирович 9 17.07.2003 158 Защитник
9 Прокофьев Вячеслав Александрович 10 17.12.2001 158 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Коршунов Сергей Геннадьевич 15.06.1964 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Средняя Школа Им. В.П. Игонина С. Лесная Хмелевка"
Мозжова Вера Петровна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Средняя Школа Им. В.П. Игонина С. Лесная Хмелевка"
Коршунов Сергей Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).