ЗАЯВКА № 16587-9182 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование Бикинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа № 5 г. Бикина Бикинского муниципального района Хабаровского края
Краткое название МБОУ ООШ № 5 г. Бикина
Адрес 682972, Хабаровский край, Бикинский район, г. Бикин, ул. Дзержинского, 3
Руководитель (директор) Нестеров Олег Викторович
Телефон +7(421)5522023
Веб-сайт http://bikin5.edu.27.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Юрков Вячеслав Евгеньевич 8 16.12.2004 165 Нападающий
2 Кислицин Виктор Александрович 9 26.09.2004 167 Защитник
3 Пальщенцев Дмитрий Денисович 9 29.04.2004 164 Центровой
4 Пермяков Максим Григорьевич 9 04.12.2003 169 Нападающий
5 Шкредов Андрей Владимирович 8 11.04.2004 165 Разыгрывающий
6 Виноградский Павел Алексеевич 7 04.09.2006 167 Защитник
7 Квашнин Сергей Александрович 7 27.03.2005 167 Защитник
8 Крылов Роман Евгеньевич 9 11.06.2005 168 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Стриженков Вячеслав Александрович 23.03.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ООШ № 5 г. Бикина
Нестеров Олег Викторович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ ООШ № 5 г. Бикина
Стриженков Вячеслав Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).