ЗАЯВКА № 4565 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование город Галич
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Степановская средняя общеобразовательная школа имени Н.К. Иванова Галичского муниципального района Костромской области
Краткое название МОУ Степановская СОШ
Адрес Костромская область, Галичский район, деревня Степаново, улица Центральная, дом 10
Руководитель (директор) Елесина Галина Витальевна
Телефон +7(494)3736166
Веб-сайт http://www.eduportal44.ru/galich_r/ssosh/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самохвалов Артем Юрьевич 11 26.12.2001 179 Защитник
2 Соколов Сергей Михайлович 10 27.02.2002 185 Центровой
3 Хакиев Ислам Махмудович 10 22.02.2002 188 Центровой
4 Цветков Дмитрий Александрович 9 07.04.2004 170 Разыгрывающий
5 Жуков Антон Александрович 9 08.10.2003 173 Разыгрывающий
6 Смирнов Алексей Сергеевич 9 11.03.2003 174 Нападающий
7 Потарусов Никита Олегович 8 03.07.2004 178 Нападающий
8 Ярыгин Вадим Вячеславович 9 05.07.2003 175 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Румянцева Галина Валентиновна 05.03.1964 Тренер [email protected]
2 Камышев Александр Александрович 13.12.1989 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Степановская СОШ
Елесина Галина Витальевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Степановская СОШ
Румянцева Галина Валентиновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).