ЗАЯВКА № 1155 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Майнский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ "Карлинская средняя школа имени И.С. Полбина"
Краткое название МКОУ "Карлинская СШ им. И.С. Полбина"
Адрес 433158 Майнский район ул. Сельская д.48
Руководитель (директор) Горячев Р.Н.
Телефон +7 8424456711
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Спиридонов Дмитрий Александрович 11 18.02.2001 170 Центровой
2 Бережник Денис Александрович 10 14.01.2003 169 Нападающий
3 Сафонов Максим Валерьевич 10 24.05.2003 160 Разыгрывающий
4 Самсонов Алексей Сергеевич 10 31.08.2002 165 Нападающий
5 Яковлев Владислав Александрович 10 17.09.2002 174 Защитник
6 Амосов Никита Андреевич 10 16.06.2002 174 Защитник
7 Анисимов Максим Сергеевич 9 25.06.2003 166 Разыгрывающий
8 Ильинский Иван Николаевич 9 11.06.2003 173 Центровой
9 Корнилов Даниил Сергеевич 9 16.05.2003 174 Нападающий
10 Логинов Дмитрий Сергеевич 9 18.03.2003 171 Разыгрывающий
11 Павлов Андрей Николаевич 9 28.05.2003 173 Разыгрывающий
12 Ситкин Вячеслав Валерьевич 9 28.09.2003 156 Разыгрывающий
13 Крюков Максим Борисови 8 18.06.2004 170 Центровой
14 Спиридонов Андрей Владимирович 8 21.03.2005 168 Защитник
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Корноухова Наталья Александровна 05.02.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Карлинская СШ им. И.С. Полбина"
Горячев Р.Н.  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Карлинская СШ им. И.С. Полбина"
Корноухова Наталья Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).