ЗАЯВКА № 15505-6359 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Кантемировский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Митрофановская средняя общеобразовательная школа Кантемировского муниципального района Воронежской области
Краткое название МБОУ Митрофановская СЛШ
Адрес 396700 Воронежская область, Кантемировский район, с.Митрофановка, ул.Победы, 29
Руководитель (директор) Косолапенкова Ольга Николаевна
Телефон +7(473)6768161
Веб-сайт shkola.mitrofanovka.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шматко Данила Евгеньевич 10 04.05.2002 180 Нападающий
2 Власов Иван Иванович 10 29.05.2003 186 Центровой
3 КотюХ Владимир Алексеевич 11 15.07.2001 180 Нападающий
4 Голиков Денис Михайлович 10 01.04.2002 184 Центровой
5 Кущев Александр Юрьевич 10 19.10.2002 175 Нападающий
6 Присич Владислав Сергеевич 10 24.09.2002 171 Разыгрывающий
7 Ильченко Андрей Геннадиевич 10 21.08.2002 174 Нападающий
8 Кубрак Максим Игоревич 11 19.07.2001 177 Разыгрывающий
9 Шапошников Марк Валентинович 10 25.09.2002 178 Защитник
10 Сапрынский Роман Петрович 10 06.01.2003 171 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мишутин Александр Тихонович 20.08.1957 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Митрофановская СЛШ
Косолапенкова Ольга Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Митрофановская СЛШ
Мишутин Александр Тихонович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).