Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 6505 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Нерчинско-Заводский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение Уров-Ключевская Средняя Общеобразовательная Школа
Краткое название МОУ Уров-Ключевская СОШ
Адрес 674373 Забайкальский Край Нерчинско Заводский Район С Уровские Ключи Улицф Новая 27
Руководитель (директор) Пискарева Лариса Владимировна
Телефон +7(914)1232349
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пичугин Роман Дмитриевич 10 25.07.2003 155 Нападающий
2 Козырев Борис Сергеевич 10 08.05.2003 168 Нападающий
3 Травников Родион Владимирович 9 19.03.2004 153 Нападающий
4 Симонов Сергей Сергеевич 9 19.08.2003 149 Защитник
5 Козлов Иван Евгеньевич 9 16.03.2004 146 Центровой
6 Копытин Иван Евгеньевич 9 28.08.2003 147 Защитник
7 Васильев Иван Владимирович 8 26.09.2004 164 Нападающий
8 Лончаков Дмитрий Викторович 8 25.12.2004 169 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Добровольский Алексей Анатольевич 13.03.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Уров-Ключевская СОШ
Пискарева Лариса Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Уров-Ключевская СОШ
Добровольский Алексей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).