Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 10101 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Инзенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное образовательное учреждение Инзенская средняя школа №3 имени Д.П.Ознобишина
Краткое название МКОУ Инзенская СШ№3 им. Д.П. Ознобишина
Адрес г. Инза, ул. Санаторная, д. 34
Руководитель (директор) Яковлев Сергей Анатольевич
Телефон +7(927)8157762
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Демков Николай Владимирович 11 27.04.2001 179 Центровой
2 Сарбаев Александр Александрович 11 11.12.2001 178 Разыгрывающий
3 Саркисов Никита Витальевич 11 10.10.2001 183 Нападающий
4 Суриком Максим Александрович 11 07.11.2001 175 Центровой
5 Терёхин Артём Евгеньевич 10 15.02.2003 180 Тяжелый форвард
6 Смирнов Владимир Алексеевич 10 12.07.2002 176 Разыгрывающий
7 Смолькин Артём Владимирович 10 18.06.2002 176 Тяжелый форвард
8 Кривов Родион Александрович 10 06.05.2002 180 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ершов Виталий Викторович 09.06.1980 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Инзенская СШ№3 им. Д.П. Ознобишина
Яковлев Сергей Анатольевич  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Инзенская СШ№3 им. Д.П. Ознобишина
Ершов Виталий Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).