ЗАЯВКА № 8859 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Сызрань
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Самарской области Средняя Общеобразовательная Школа № 19 Им.Героя России Алексея Кириллина города Сызрани городского округа Сызрань Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ № 19 г.Сызрани
Адрес 446010,г.Сызрань,ул.Гоголя,д.30
Руководитель (директор) Максименкова Наталья Владимировна
Телефон +7(846)4372421
Веб-сайт www.school19szr.minobr63.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шашкин Кирилл Алексеевич 10 29.03.2002 178 Защитник
2 Долотов Никита Дмитриевич 10 19.02.2002 185 Центровой
3 Сумин Никита Данилович 11 17.04.2001 188 Центровой
4 Хазов Константин Валерьевич 11 30.07.2001 178 Защитник
5 Мельников Глеб Андреевич 11 16.05.2001 188 Центровой
6 Матюшин Антон Витальевич 11 04.11.2001 178 Защитник
7 Трошин Никита Павлович 11 13.09.2001 173 Нападающий
8 Белунин Максим Валентинович 11 07.06.2001 178 Нападающий
9 Дружбицкий Максим Андреевич 10 30.08.2002 190 Центровой
10 Матюгов Александр Александрович 10 23.01.2002 178 Нападающий
11 Михеев Денис Павлович 10 08.02.2002 177 Центровой
12 Пальцев Матвей Олегович 10 14.11.2002 176 Разыгрывающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Турухин Василий Петрович 14.03.1954 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 19 г.Сызрани
Максименкова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ № 19 г.Сызрани
Турухин Василий Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).